第1条（定義）

1. 「医療機関等」とは、医療機関及び医療機関に属する医療従事者をさします。
2. 「本医療機関等」とは、患者さん等が過去に診療を受け、又はこれから受けようとして現に表示された問診システムの入力画面と連携している医療機関等をさします。
3. 「患者さん等」とは、本医療機関等にて過去に診察をうけ、又はこれから受けようとして問診システムを利用し又は利用しようとする者（診察を受けようとする者の代理人も含みます。）をさします。
4. 「本サーバー」とは、問診システムに関わるデータを保存するための株式会社ベーシックが運営する「formrun」上のサーバーをさします。
5. 「法令等」とは、法律、政令、規則、条例、ガイドラインその他立法機関及び行政機関が制定する法規範を総称していいます。
6. 「反社会的勢力等」とは、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から5年を経過しない者、暴力団準構成員、総会屋、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等これらに準ずるものの総称をさします。

第2条（サービスの内容）

1. 問診システムは患者さん等自身で必要な情報又は質問への回答を、当院が提供するウェブ上のシステムを通じて入力することで、本医療機関等での効率的な問診や経過観察を行うためのものです。
2. 本医療機関等は、問診システムで入力された情報等だけでアドバイスその他の医療行為を行うことはありません。

第3条（問診システムを利用できる者）

1. 患者さん等は、以下の各号いずれかに該当する場合は、問診システムを利用することができません。問診システムを利用できない場合には、当院は患者さん等が入力した情報について何らの対応も行わず、かつ本医療機関等は当該情報の閲覧及び複製等を行わないことがあります。
   1. 過去に本規約に違反したことがある患者さん等又は本規約に違反するおそれのある患者さん等であって、当院又は本医療機関等が問診システムの利用を不適切であると判断する場合
   2. 問診システムに入力した情報の全部又は一部につき、過去に虚偽の記入（なりすましを含みますが、これに限りません。）を行ったことがある患者さん等又は虚偽の記載を行うおそれのある患者さん等であると当院又は本医療機関等が判断する場合
   3. 本医療機関等の効率的な問診や経過観察を受ける目的以外の目的で問診システムを利用するおそれがあると当院又は本医療機関等が判断する場合
   4. 患者さん等が反社会的勢力等に該当し、又は該当する可能性があると当院又は本医療機関等が判断する場合
   5. 第4条で定める禁止行為を行うおそれがあると当院又は本医療機関等が判断する場合
   6. 当院又は本医療機関等が、患者さん等の入力した情報について閲覧又は謄写を行うことが適当でないと判断する場合
   7. その他当院又は本医療機関等が問診システムを利用することが適当でないと判断する場合
2. 未成年者、成年被後見人その他判断能力が十分でない状態にある人が問診システムを利用する場合には、必ず法定代理人、成年後見人、扶助している人その他社会通念上相当と認める人の同意を得て利用するものとし、また、本人以外の者が本人に代わって入力等を行う場合には、必ず本人の同意を得て利用するものとします。本項に定める人の同意又は本人の同意を得ずに問診システムを利用した場合であっても、それによって発生するいかなる不利益についても当院及び本医療機関等は責任を負わないものとします。

第4条（禁止行為）

患者さん等は問診システムを利用するにあたり、以下の各号のいずれかに該当する行為又はそのおそれのある行為を行い、又は第三者をして行わせてはならないものとします。

1. コンピューターウイルスその他有害なコンピュータープログラムを含む情報を送信する行為
2. 情報を改竄し、又は改竄するおそれのある行為
3. 他人になりすます行為その他虚偽の情報を入力する行為
4. 問診システムを構成するハードウェア又はソフトウェアへの不正アクセス行為、クラッキング行為その他問診システムの運営に支障を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為
5. 当院又は本医療機関等の業務に支障を及ぼし、又は及ぼすおそれのある行為
6. 患者さん等以外の第三者の生命、身体、財産、権利又は利益を侵害する行為
7. 法令等に反する行為その他公序良俗に反する行為

第5条（入力した情報の取り扱い）

1. 当院は、患者さん等が問診システムで入力した情報を、本サーバー上で保存するものとします。
2. 患者さん等は、本サーバー上で保存される情報を、本医療機関等が、患者さん等の診察や経過観察等に資するための情報として利用する目的で、閲覧及び複製等することを了承するものとします。
3. 当院は本サーバー上で保存される情報（患者さん等が入力した情報に限らず、本医療機関等が入力した情報も含みます。）を、本医療機関等での効率的な問診や経過観察を行う目的のほか、以下の目的で利用することができるものとします。
   1. 問診システムのサービス内容の分析及び向上に役立てるため
   2. 問診システムの保守及び管理に役立てるため
   3. 問診システムに関する患者さん等への連絡及び請求等の業務に役立てるため
   4. 問診システム及び当院が提供するサービスに関する資料の送付のため
4. 患者さん等は問診システムが氏名や生年月日その他当院が必要とする情報を入力することにより、本医療機関等を受診するために過去に入力した患者さん等の情報がウェブ画面上に表示される機能を有しており、当該情報を入力した者がこれを閲覧できる状態となることを了承するものとします。
5. 患者さん等は、患者さん等が問診システムで入力した情報を閲覧・謄写した上で、情報を入力した後すぐに、又は後日、患者さん等が入力したメールアドレス等を利用して、サービス向上等のためのアンケートや診療経過等の入力を求める場合があることを了承するものとします。
6. 当院は、各種情報を今後の医療発展のための研究分析に役立てるなどの目的で、法令等に従って、統計情報又は匿名加工情報にした上で、第三者に提供するなどして活用することがあります。なお、統計情報及び匿名加工情報には個人が特定される個人情報を一切含みません。
7. 当院は、問診システムの提供を継続している間、問診システムで患者さん等が入力した情報について、入力から5年間、本医療機関等が閲覧することが可能な状態にしておくものとします。
8. 当院は、問診システムで患者さん等が入力した情報について、以下の各号に定める場合には、患者さん等の事前の同意を得ずに開示することがあります。
   1. 法令等に基づく場合又は公的機関からの要請があった場合
   2. 人の生命、身体又は財産の保護のために必要があり、直ちに患者さん等の同意を得ることが困難である場合
   3. 患者さん等の法定代理人、配偶者若しくは代理人又はこれらに準ずるものから書面にて請求があった場合
9. 患者さん等は本医療機関等の個人情報保護指針（プライバシーポリシー）に同意するものとし、本医療機関等が閲覧及び複製等した患者さん等の個人情報等を当該指針に従って利用することを了承するものとします。

第6条（患者さん等による情報の管理）

患者さん等は問診システムで入力した情報が第三者に不正に利用されないように、ウイルス感染の防止、不正アクセス及び情報漏えい防止等のセキュリティ対策を自らの費用と責任で行うものとします。なおセキュリティ対策を怠ったことにより患者さん等が被った損害について、当院及び本医療機関等は一切の責任を負いません。

第7条（知的財産権等）

問診システムに関する知的財産権等は、当院に全て帰属し、患者さん等に帰属することはありません。

第8条（免責）

1. 患者さん等は、通信障害、地震等の災害、問診システムの点検又は保守等その他の事情により、問診システムの一部又は全部を利用できない場合があることを了承するものとし、当院及び本医療機関等は、これによって患者さん等に生じた損害について一切の責任を負いません。
2. 当院は、患者さん等が入力した情報を本医療機関等が閲覧及び複製できるサービスを提供するものであって、問診システムの利用によって患者さん等と本医療機関等との間で生じた一切のトラブルについて責任を負いません。
3. 患者さん等は、問診システムを通じて患者さん等が入力した情報について、本医療機関等が患者さん等の診察や経過観察等に資するための情報としてどの事項をどの程度利用するかについては、本医療機関等の裁量に委ねられる事項であることを了承するものとします。
4. 当院は、問診システムからほかのウェブサイトへのリンク又はほかのウェブサイトから問診システムへのリンクが提供されている場合であっても、問診システム以外のウェブサイト及びそこから得られる情報に関して、一切の責任を負いません。

第9条（変更）

当院はいつでも本規約を変更することができるものとします。当院は本規約を変更した場合は、第14条1項に定める方法により、患者さん等に当該変更内容を通知するものとし、当該変更内容の通知後、患者さん等が問診システムを利用した場合には、患者さん等は本規約の変更に同意したものとみなします。

第10条（広告の掲載等）

患者さん等は問診システムの画面上に、広告が含まれることがあることを理解し、それを承諾した上で、問診システムを利用するものとします。

第11条（委託）

当院は、問診システムの提供に関する業務又は販売等の一部又は全部を第三者に委託することがあります。

第12条（問診システムの停止、変更、終了等）

1. 当院は、以下のいずれかに該当する場合には、患者さん等に事前に通知することなく、問診システムの利用の一部又は全部を停止することができるものとします。
   1. 問診システムに係るコンピューターシステムの点検又は保守を行う場合
   2. 問診システムに係るコンピューター、通信回線等が停止した場合
   3. 当院の事情により問診システムの運営が困難となった場合
   4. 反社会的勢力等による利用又は利用のおそれがあると当院が判断した場合
   5. その他当院が問診システムを停止することが必要であると判断した場合
2. 当院は、患者さん等の事前の承諾なく、いつでも問診システムの一部又は全部を変更することができるものとします。また、当院の裁量で、問診システムを終了することができるものとします。
3. 当院は、患者さん等が本規約に違反して問診システムを利用している場合には、直ちに問診システムの一部又は全部を停止することができるものとします。
4. 当院は患者さん等が入力した情報が不適当と判断した場合には、いつでも当該情報を変更、削除その他適切な措置を講じることができるものとします。また、この場合に入力から5年を経過した情報について閲覧を保証するものではありません。
5. 本条に基づき当院が行なった措置に基づき患者さん等に生じた損害及び費用について、当院は一切の責任を負いません。

第13条（損害賠償）

患者さん等は、当院の故意又は重過失により、問診システムの利用によって生じた直接かつ現実に発生した損害についてのみ当院に対して請求できるものとします。ただし、本規約において当院が責任を負わない旨を定めているものについては、この限りではありません。

第14条（連絡、通知）

1. 本規約の変更に関する通知その他当院から患者さん等に対する連絡又は通知は、問診システムの提供するウェブサイト上での表示、患者さん等が登録した電子メールアドレス等、その他当院が適当と認める方法にて行うものとします。
2. 問診システムに関する問い合わせその他患者さん等から当院に対する連絡又は通知は、問診システム上において当院が指定する方法によってのみ行うことができます。

第15条（準拠法及び管轄裁判所）

1. 本規約の準拠法は日本法とします。
2. 本規約に基づき発生する一切の紛争については、東京地方裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とします。

1.個人情報の定義

国内外の適用法令その他ガイドライン等の定義に準じます（参照　個人情報保護法第2条）。

2.当院が取得する個人情報

1. 氏名、生年月日、住所、電子メールアドレスその他患者さん等が当院に提供し、又は問診システムに入力した情報
2. 患者さん等が当院や問診システムを利用するにあたり外部サービス等との連携を許可した場合における、当該外部サービスでご利用者様が利用するIDその他当該外部サービスのプライバシー設定によりご利用者様が連携先に開示を認めた情報
3. 既往症、診療の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療従事者がなした診断・判断、評価・観察
4. その他、患者さん等に取得にご同意を頂いた情報

3.個人情報の利用目的

当院は、以下の目的で患者さん等から取得した個人情報を利用します。

1. 医療の提供
2. 診療費等の請求のための事務
3. 当院の管理運営業務
4. 問診システムの利用申込又は登録手続
5. 問診システムの契約内容の履行及び保守管理
6. 患者さん等への連絡又は患者さん等からのお問合せへの対応
7. 問診システム又は当院が運営するイベントやサービス等のご案内の送付
8. 問診システム又は当院の改善や機能拡張に向けた研究、開発及びデータ分析
9. 第三者との紛争解決のため又は患者さん等若しくは第三者の権利等を保護するため
10. 上記各項に付随する業務遂行やご連絡
11. その他、患者さん等にご同意を頂いた目的

4.本医療機関等の閲覧複写について

患者さん等は、問診システムの利用においては、問診システムに入力した情報が、株式会社ベーシックが運営する「formrun」のサーバー上で保存され、本医療機関等により閲覧複写されることをご了承の上で、情報の入力を行うものとします。

5.個人情報の第三者提供について

1. 患者さん等は当院及び患者さん等が受診等している医療機関・薬局等から委託をうけて、患者さん等の情報を管理している事業者が、当院及び当該事業者との間で、患者さん等への円滑な医療の提供を行うために必要な患者さん等の情報の照会があった場合にこれに応じることに同意するものとします。
2. 当院は、利用⽬的の達成に必要な範囲内において個人情報の取扱いの全部⼜は⼀部を外部委託先に委託する場合がございます。当院は、委託先に対しては個人情報保護・情報セキュリティの観点から評価を⾏った上で適切な委託先を選定するとともに、委託先と安全管理措置の内容を含む適切な契約を締結し、取扱いを委託した個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要かつ適切な監督を実施いたします。
3. 当院は、前2項を除くほか、以下の場合を除いて個人情報を第三者に提供することはありません。
   1. 本人又は代理人の同意がある場合
   2. 事業譲渡又は事業承継を行う場合
   3. 第三者との紛争解決のため又は患者さん等若しくは第三者の権利等を保護するために、当院が必要な措置を講ずる場合
   4. 法令やJIS Q15001等の定めに基づき開示する場合

6.匿名加工情報の取り扱い

1. 当院は問診システムを利用する患者さん等から取得した情報について、特定の個人を識別すること及び個人情報を復元することができないよう適切な措置を講じた上で、継続的に匿名加工情報を作成し、第三者への継続的な提供を法令で定められた範囲で実施するため公表します。
2. 匿名加工範囲に含まれる項目には、特異な記述等が削除された以下の情報が含まれます。
   医療機関の属性データ(都道府県市町村、診療科目)、問診入力者の属性データ(都道府県市町村、性別、生年)、受診日、問診回答内容、アンケート回答内容、医療機関側の入力データ
3. 匿名加工情報の提供方法
   パスワードにより保護された電子ファイルを、電子的な通信手段又は物理媒体により提供します。
4. 提供する第三者への明示
   提供先となる第三者に対して、提供する情報が匿名加工情報であることを明示します。

7.Cookie(クッキー)について

1. 当サイトでは、患者さん等のアクセス情報を取得するために「Cookie」や「Webビーコン」といった技術を利用しております。これらにより取得した情報はいずれも個人を特定することはできません。
   なお、当サイトを、お使いのブラウザにおいてCookieを受け付けない設定や、画像を表示しない設定でご利用いただく場合、Webサイトで提供している機能の一部がご利用できない場合がございます。
2. 当院は個人情報の利用目的の達成のために、委託先の発行するCookieによる行動情報の取得・利用を行う場合があります。当該委託先のCookieの詳細及び取得される情報は、当該委託先のプライバシーポリシー等の取り決めに従って取り扱われます。当該委託先のCookieを介した広告配信の無効化をご希望される場合は、下記の該当企業のサイトより無効化してください。
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3. Google Analyticsの利用について
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   詳細は以下のページをご参照ください。
   https://policies.google.com/technologies/partner-sites?hl=ja

8.プライバシーポリシーの改善・見直しについて

1. 当院は、次の各号の場合には、情報主体の事前の承諾を得ることなく、本プライバシーポリシーを変更することができるものとします。
   1. 個人情報等の適切な取扱いを維持するために、本プライバシーポリシーについて随時見直し、個人情報等の取扱い体制、運用方法を適宜改善する必要があるとき
   2. 個人情報に関連する法令が制定又は改正されたとき
2. 当院が本プライバシーポリシーを変更した場合、必要に応じて、その変更を本プライバシーポリシー及び当院のウェブサイトに掲示致します。
3. 本プライバシーポリシーが改正された後に当院のWebサイト、問診システム、情報、設備等に継続してアクセスした場合、又はその利用を継続した場合は、更新された本プライバシーポリシーを承諾したものとします。

9.個人情報に関する問い合わせ・開示等の請求について

当院は、開示対象個人情報の「利用目的の通知」「開示」「訂正、追加又は削除」「利用の停止、消去及び第三者への提供の停止」の請求に応じます。
※ただし、ご請求の内容によっては開⽰等に応じられない場合がございます。開⽰等の請求に関しては、下記問合せ窓⼝までお問い合わせください。

10.個人情報に関する問い合わせ・開示等請求窓口

名称：みちびきクリニック 池袋
所在地：〒171-0021 東京都豊島区西池袋３丁目２５−１０リバーストンビル3階
個人情報保護管理者：当院管理者
連絡先：03-5904-8180